腹腔镜肝脾肾囊肿部分切除术的体会

手术方法

肝囊肿、脾囊肿

用三孔法，采用硬膜外麻醉，脐上穿刺造气腹，压力为14mm Hg，置入10mm Trocar及腹腔镜。在腹腔镜引导下，分别于剑突下偏右或偏左穿刺置入10mm Trocar，右肋或左肋缘下穿刺置入5mm Trocar。检查囊肿后穿刺抽吸出约80%的囊液，肝囊肿需证实囊液清亮，无胆汁，若有胆汁则中转开腹。沿囊肿壁被覆少量肝实质(约5mm厚)处，用输出功率70%的超声刀环形切除囊壁送病检，用超声刀夹闭出血点(输出功率为100%)。残留囊壁粘膜改用电刀电凝棒彻底烧灼，生理盐水冲洗、吸净，再用渗湿无水酒精的纱布湿敷表面10min，再次用生理盐水冲洗、吸净，不置引流;检查无活动性出血后排出腹腔气体，缝合切口。

肾囊肿

采用硬膜外麻醉，经腹膜后入路三孔法。患者取健侧卧位，垫高腰部，在髂嵴上3cm处切开皮肤1.5cm，钝性分离至腹膜后间隙，用手指向腹腔侧分离推开腹膜并扩大腔隙，置入10mm Trocar并缝合固定，插入腹腔镜，用镜头继续钝性分离腹膜，注入CO2气体，压力为15mm Hg，在腹腔镜引导下分别于十二肋下缘腋前线、腋后线穿刺置入10mm、5mm Trocar，以腰大肌为标志继续分离，切开肾筋膜，在肾脂肪囊内分离显露肾脏，找到囊肿并充分显露后操作同肝囊肿手术。

结 果

48例手术均获成功，手术时间20～90min，平均47min，无感染、出血、胆漏、尿漏等并发症发生。术后12h患者开始进食并下床活动，术后3d复查B超示囊肿消失无积液后出院。1例肝多发性囊肿术后2年复发，于术后3年再次用同法手术，1例脾囊肿术后病检为结核性囊肿，予以抗结核治疗6个月。

讨 论

肝囊肿是较常见的肝脏良性疾病，可单发或多发;少数囊肿囊内液有胆汁，证明与胆道沟通[1]，极少数是囊腺癌，这部分囊肿需连同局部肝脏一并切除;因此，术前应注意鉴别，术中抽液时须仔细观察囊内液体。脾囊肿分为寄生虫性及非寄生虫性两类，以前者较为常见[1]，但是，本地区以非寄生虫性常见，可能与本地区无包虫病有关，部分脾囊肿需行脾切除或囊肿完全切除术，术前需严格掌握手术指征;本组4例中2例是外伤出血型，1例是浆液性，1例是结核性囊肿，因病例少尚需进一步研究。肾囊肿是胚胎发育过程中肾小管与集合管连接不良，分泌的尿液排出受阻，肾小管形成的潴留性囊肿;术前作B超、CT及静脉肾盂造影检查，有助于全面了解肾脏囊肿及肾功能。

治疗肝脾肾囊肿的方法有多种，对小的、无症状的囊肿不需处理，囊肿直径>4～5cm有症状时可选择腹腔镜囊肿部分切除术。我们认为，此术式与囊肿穿刺抽液及囊肿开窗术相比治疗更彻底，能更好的保留脏器的健康组织，患者具有最佳的内环境稳定状态。黄志强院士[2]指出，理想的外科治疗应使患者具有最佳的内环境状态，最小的切口和最轻的全身反应。腹腔镜肝脾肾囊肿部分切除术是适合此原则的。

现阶段腹腔镜微创外科治疗肝脾肾囊肿主要是囊肿开窗去顶术。超声刀的临床应用进一步完善了腹腔镜技术，它对周围组织损伤小，3mm以下血管能可靠止血，消除了电刀产生烟雾对图像的影响，因此，能够切除更多的囊肿壁;再对残留囊肿壁作电刀电凝棒烧灼及无水酒精纱布湿敷，基本能将囊肿完全切除，因此，本组48例手术均未放置引流管，完全顺利康复。腹腔镜肾囊肿部分切除术，选择经腹膜后径路;我们体会，此入路避开了肾动静脉，符合泌尿外科手术的习惯，对腹腔脏器干扰小，避免了因建立气腹形成的腹腔间隔综合征对机体内环境的严重影响[3]，本组15例肾囊肿病例术中血气分析正常及术后无呕吐可以说明这一点，但是，病例少尚需进一步观察。

总之，腹腔镜肝脾肾囊肿部分切除术是适用、有效的微创外科手术，具有患者切口小，疼痛轻，出血少，操作精细，对机体干扰小，术后全身反应轻，康复快等优点，手术切除基本彻底，因病例少可进一步推广并观察评价。