微创经皮肾镜碎石术的手术护理
1 临床资料
215例病例中，男117例，女98例，年龄38～73岁，其中输尿管结石合并肾结石26例，双肾结石12例，单侧肾结石177例，结石直径为1.9～7.0cm，平均直径约3.2cm，碎石时间最长达3.5h。有两例中途因术中出血中断碎石手术，余213例全都碎石成功。
2 手术室准备
普通手术室，我们主要采用提高手术室空气洁净度，减少空气中细菌含量的措施。术前、术毕均用含氯消毒剂擦拭手术室内所有设施，所用手术物品提前入手术室摆放合理，然后用紫外线照射60min，封闭手术室，严格控制出入次数，合理安排工作程序，限制人员流动。
3 手术方法
采取腰硬膜外麻醉后，患者先取截石位，膀胱镜下行患侧输尿管逆行插入5F输尿管导管并留置导尿管，于输尿管导管注入生理盐水人工造成肾积水。后改为俯卧位，于超声定位下选择第12肋下行肾盏穿刺，扩张至20F或24F，建立通道，通过肾镜经通道进入肾集合系统，找到结石后，以气压弹道击碎大的结石，以超声碎石击碎小结石并吸出。术后于输尿管内留置6F双J管3～4周，于肾通道留置肾造瘘。
4 术前准备
4.1 患者探视：由于结石患者多有开放手术和接受体外碎石效果不好的经历，必然会担心手术的效果及术后的恢复。因此，对手术存在恐惧情绪，而患者的心理状态是影响手术成败的重要因素之一。所以探视患者对患者进行心理辅导尤为重要。手术前1天进行访视，除常规查阅病例，了解患者的身体状况外，还要向患者介绍手术的简要过程及优点，以消除患者及家属的疑惑、恐惧及紧张心理，增强对治疗的信心，以平稳心态配合手术。
4.2 手术器械的准备：调节手术床至适度状态便于术者操作，检查气压弹道碎石机、灌注泵、影像设备、冷光源是否处于正常工作状态，备齐手术包、Wolf输尿管硬镜及附件，18号肾穿刺针，10～16F筋膜扩张器及配套塑料鞘，斑马导丝1根，双J管1根，18F或20F肾造瘘管，取石钳，无菌石蜡油等。上述器械手术前1天做好消毒灭菌处理。
5 术中护理及配合工作
5.1 麻醉及手术体位：患者入手术室后在上肢建立静脉通道，采用腰麻加硬膜外麻醉，具有方法简便、麻醉范围易于调整，维持时间较长等特点。麻醉成功后，先取截石位进行膀胱镜下输尿管逆行插管，并留置导尿管，妥善固定。再将体位改为俯卧位，胸腹部、膝关节、踝部垫软枕，使其处于功能位，肾区腹侧软枕垫高完全俯卧位，软枕外包裹棉布须尽量平整无皱折，胸部放置一气囊枕头，并双手抱住，头偏向一侧，让患者尽量处于舒适放松体位，严防肢体受压，避免长时间俯卧位造成患者呼吸困难和骨骼隆突压疮。俯卧位时体位采取有利于医师穿刺进针、扩张、取石等操作。
5.2 连接各种仪器：依次连接好摄像镜头传输线，冷光源线，连接进水、排水管道和吸引器装置。安装好超声弹道碎石装置，提前开机预热，进行系统自检，调置好激发频率等相关参数。护士一定要受到专业培训，熟知各种设备的使用特点，能对整个手术过程进行有效的质量管理，最好固定巡回护土，便于互相熟悉操作习惯，默契配合，缩短手术时间。
5.3 消毒铺单：手术台上应铺设防水的垫单，穿刺点确定后，用2%碘酒和75%酒精消毒皮肤，范围以穿刺点为中心半径15cm以上。除覆盖消毒巾外，还应在穿刺处铺以消毒的防水及灌洗液收集装置，使肾镜操作过程中灌洗液流出后进人其下部的口袋里，再流到地面容器中，这样的消毒防水装置可以防止灌流液损伤机器，防止触电。此外，可使患者身体避免长时间与灌洗液接触，以致感到寒冷引起全身寒颤，影响经皮肾取石的顺利进行。
5.4 脉冲灌洗液：在经皮肾镜手术中，为保持内窥镜视野的清晰，需要大量的脉冲灌洗液，这些脉冲灌洗液流人肾脏周围组织时会被机体吸收，如果吸收的灌洗液量很大，则灌洗液的成分及温度对机体的水、电解质内环境平衡的维持有严重的影响。造成水中毒及低钠血症。我们选用加热至接近人体温度(37℃)的静脉用生理盐水作为灌洗液，以减少机体温度的过度下降，不致使患者感到发冷，出现寒颤。随时调节脉冲灌流量的流量和水压，流量和压力太小(流量低于200ml/min，压力低于13.5kPa)，常会造成肾镜视野不清，影响器械操作，而流量和压力过大(流量超过400ml/min，压力超过27.0kPa)，又会造成结石被灌洗液冲击，使其位置不易固定，而不利于取石。
5.5 密切观察患者病情变化及手术进程：经常询问患者有无不良反应，体位的安置应在顺应呼吸循环功能、充分暴露手术视野的前提下，以患者舒适、安全、有利观察为原则。术中穿刺时嘱患者稳住呼吸，防止因呼吸起伏肾脏位置变动而导致的穿刺失败。注意尿液和外流灌注液的颜色，应密切观察患者生命体征，合理使用止血药物，静脉点滴立止血及止血敏药物，术后常规放置16F纯硅经皮肾造接管，造瘘管可经引流肾内残留各液积血，还可以压迫穿刺通道止血。告知患者术后会有不同程度的肉眼血尿，一般会在术后2～3天内逐渐转清。
6 术后护理
术后关掉各种仪器设备，将各种连接导线擦拭干净并常规消毒，器械清洗前一定要打开关节螺丝，术后器械管理应做到专人专管、定位放置，提高器械的使用寿命。
7 讨论
7.1 手术注意事项：经皮肾镜手术配合是一项新技术，因此物品齐全、完好及摆放有序是手术成功必要条件。要配合好手术就要熟悉手术步骤，熟记技术参数，注意事项，根据医生要求及时调整[1]。术前详细检查各种仪器的性能及完好性，并合理分配空间，有利于操作者手术过程操作便捷，顺利缩短手术时间。而且，手术所需仪器较多，应初步掌握并处理一些简单的小故障，也是保证手术顺利进行的一个必要条件[2]。
7.2 虽然经皮肾镜碎石术创伤小，出血少：但由于肾皮质血管丰富，取石过程也容易出血。注意冲洗液温度、流速和流量。冲洗液的温度过低会使患者体温下降，引起寒战。温度过高会使血管扩张，出现视野不清，损伤组织，水温一般控制在接近人体正常体温为宜[3]。随时观察术中出血情况，及时提醒术者采取相应的措施。
7.3 术中使用大量灌注液：手术时间过长，可使水吸收过多，要预防稀释性低钠血症的发生，特别对老年心肾功能不全的患者应更加注意，当患者出现烦躁不安、意识障碍、呼吸困难时要立刻通知医生[4]，作出相应的处理。
7.4 观察各项生命体征：有时手术时间相对较长，患者长时间俯卧位挤压胸部，会感觉不适，应注意观察患者的呼吸，监测血氧和心率、血压变化，保证手术的顺利进行。
